うたが　　　　　　　　　　　　　　どうろこうつうほうだい　　　じようだい　　　こう　きてい　　　　　　かき　　　　　　　　　どうろこうつうほうし

　　　　　い　　さくせい　　　しんだんしよ　　　　　　　　しんだん　かか　けんさ　　けつかおよ　にんちしよう　　がいとう　　　　　　みと　　　

こうきそくだい　　じよう　　　だい　　こう　きてい　　　ようけん　　み　　　　いし　　しんだんしよ　にんちしよう　せんもんいまた　しゆじい

様式第17号の7の2(第21条関係)

しん　　だん　　しよ　　てい　しゆつ　めい　　れい　　しよ

診断書提出命令書

じゆうしよ

年　　　月　　　日　　
　住所

　　　　　　　　　　　　　殿

京都府公安委員会　　印　　

　　　　　　　　　　　え　　　りゆう　　　しんだんしよ　ていしゆつ　　　　ばあい

　　　　　　　　　にんちきのうけんさとう　　けつか　　　にんちしよう　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　はんてい　　う　　　にんちしよう

　　　　　　　かん　　　とうがい　いし　　いけん　　きさい　　　　　　　　　　　　　　ていしゆつ　　　　　　　　　　　　　　ねが

　あなたは、認知機能検査等の結果、「認知症のおそれがある」との判定を受け、認知症のおそれ(疑い)があることから、道路交通法第102条第　　項の規定により、下記のとおり、道路交通法施行規則第29条の3第3項に規定する要件を満たす医師の診断書(認知症の専門医又は主治医(かかりつけ医)が作成した診断書であって、診断に係る検査の結果及び認知症に該当しないと認められるかどうかに関する当該医師の意見が記載されているもの)を提出していただくようお願いします。	
　なお、やむを得ない理由なく診断書を提出しない場合は、	
運転免許

いし　　いけん　　きさい　　　　　　　　　　　　　　み　　　　　　　ばあい　　じようきうんてんめんきよ　ぎようせいしよぶん　　おこな　　　　あらた

ていしゆつ　　　　　しんだんしよ　　じようき　ようけん　にんちしよう　　せんもんいまた　　しゆじい　　　　　　　　　　い　　　さくせい

しんだんしよ　　　　　　　　しんだん　かか　けんさ　けつかおよ　にんちしよう　がいとう　　　　　　みと　　　　　　　　　　　　　　かん　　　とうがい

ほりゆう

きよひ

と　　　　　　け

こうりよく　　　ていし

が拒否される
が保留される
が取り消される
の効力が停止される	
ごちゆうい

うんてんめんきよ

つうち　　　　　　　ふめい　てん　　　　ばあい　　　　きようとふけいさつほんぶうんてんめんきよしけんかりんじてきせいけんさがかり　　　　　と

こととなりますので、御注意ください。

りんじてきせいけんさまた　しんだんしよていしゆつめいれい　おこな　　　　　　　　　　　　　　　　　ごちゆうい

　また、提出された診断書が上記の要件(認知症の専門医又は主治医(かかりつけ医)が作成した診断書であつて、診断に係る検査の結果及び認知症に該当しないと認められるかどうかに関する当該医師の意見が記載されているもの)を満たさない場合、上記運転免許の行政処分を行うか、改めて臨時適性検査又は診断書提出命令を行うこととなりますので、御注意ください。	

にんちきのうけんさとう　　けつか

しんだんしよ　　ていしゆつ　　めい

び　　　　　　　　　　　　　　こう

しんだんしよ　　　ていしゆつきげん

しんだんしよ　　　　ていしゆつさき

　	
　　　りゆう　　

診断書の提出を命じる理由となった認知機能検査等の結果	　	　	
	診断書の提出期限	　		
	診断書の提出先	　		
	備考	　		
　	

あ

※　この通知について、不明な点がある場合には、京都府警察本部運転免許試験課臨時適性検査係までお問い合わせください。