様式第17号の7の3(第21条の2関係)

診断書提出命令書

年　　月　　日　　
　住所
　　　　　　　　　　　殿
京都府公安委員会　　印　
　道路交通法第102条第4項の規定により、下記のとおり、道路交通法施行規則第29条の3第4項に規定する要件を満たす医師の診断書の提出を命じます。	
　なお、やむを得ない理由なく診断書を提出しない場合は、運転免許の	拒否
保留

取消
効力の停止	
の処分を受けることとなります。	
　	診断書の提出を命じる理由	　	　	
	診断書の提出期限	　		
	診断書の提出先	　		
	備考	　		
　	
※　この通知について、不明な点がある場合には、京都府警察本部運転免許試験課臨時適性検査係までお問い合わせください。