様式第17号の7の4(第21条の2関係)

きょ　ひ　　　　　　　ひ

しん　だん　しょ　てい　しゅつ　めい　れい　しょ
　れい　しょ

じゆうしよ

にんちしよう　　　　　　　うたが　　　　　　　　　　　　　どうろこうつうほうだい　じょうだい　こう　きてい

　　　　　　　かき　　　　　　　　どうろこうつうほうしこうきそくだい　じょう　　だいこう　きてい　　　ようけん　み

　いし　しんだんしょ　にんちしょう　せんもんいまた　しゅじい　　　　　　　　　　い　　　さくせい　　しんだんしょ

しんだん　かか　けんさ　けっか　およ　にんちしょう　がいとう　　　　　　みと　　　　　　　　　　　　　　かん　　　とうがいいし

　　　　　　　　　　　　え　　　りゆう　　　しんだんしょ　ていしゅつ　　　　ばあい

　　いけん　　きさい　　　　　　　　　　　　　　ていしゅつ　　　　　　　　　　　　　ねが

診断書提出命令書

年　　月　　日　　

　住所
　　　　　　　　　　　　　殿

京都府公安委員会　印　

　あなたは、認知症のおそれ(疑い)があることから、道路交通法第102条第4項の規定により、下記のとおり、道路交通法施行規則第29条の3第4項に規定する要件を満たす医師の診断書(認知症の専門医又は主治医(かかりつけ医)が作成した診断書であって、診断に係る検査の結果及び認知症に該当しないと認められるかどうかに関する当該医師の意見が記載されているもの)を提出していただくようお願いします。
　なお、やむを得ない理由なく診断書を提出しない場合は、	

ていしゅつ　　　　　しんだんしょ　　じょうき　ようけん　にんちしょう　せんもんいまた　しゅ　じ　い　　　　　　　　　　い　　　さく

うんてんめんきょ

運転免許	
ほ　りゅう

が拒否される

と　　　け

が保留される

こうりょく　ていし

が取り消される
の効力が停止される	
ごちゅうい

こととなりますので、御注意ください。	

ぎようせいしよぶん　　　　　　　　あらた　　　りんじてきせいけんさまた　　しんだんしょていしゅつめいれい　おこな

かん　　　とうがいいし　　　いけん　きさい　　　　　　　　　　　　　　　み　　　　　　　ばあい　じようきうんてんめんきよ

ごちゅうい

せい　　　しんだんしょ　　　　　　　　しんだん　　かか　　けんさ　　けっかおよ　にんちしょう　がいとう　　　　　　　みと

　また、提出された診断書が上記の要件(認知症の専門医又は主治医(かかりつけ医)が作成した診断書であって、診断に係る検査の結果及び認知症に該当しないと認められるかどうかに関する当該医師の意見が記載されているもの)を満たさない場合、上記運転免許の行政処分を行うか、改めて臨時適性検査又は診断書提出命令を行うこととなりますので、御注意ください。
	
　	
　　　　　　　　　　　　　り　　　　　ゆう

しん　だん　しょ　　　ていしゅつ　　　めい

診断書の提出を命じる理由	　	　	
	
しん　だん　しよ　　　てい　しゆつ　き　げん

診断書の提出期限	　		
	
しん　だん　しよ　　　　てい　しゆつ　さき

診断書の提出先	　		
	
び　　　　　　　　　　　　　　　　　こう

備考	　		
　	

じてきせいけんさがかり　　　　と　　あ

　あ

つうち　　　　　　　　ふめい　てん　　　　　ばあい　　　　きようとふけいさつほんぶうんてんめんきょしけんかりん

※　この通知について、不明な点がある場合には、京都府警察本部運転免許試験課臨時適性検査係までお問い合わせください。