様式第17号の4(第21条関係)
臨時適性検査通知書(仮運転免許)

　　年　　月　　日

　住所

　　　　　　　　　　　　　　　殿

京都府公安委員会　　　印　	
　道路交通法第102条	第4項
第5項	に規定する適性検査を下記のとおり実施いたしますので	
通知します。
　なお、この通知を受け、やむを得ない理由なく適性検査を受けない場合は、道路交通法施行令第37条の７第１号に掲げる場合を除き、仮運転免許の取消しの処分を受けることとなります。	
　	適性検査を行う理由	　	　	
	適性検査を行う期日	　		
	適性検査を行う場所	　		
	その他必要な事項	　		
	備考	　		
備考　1　やむを得ない理由のため適性検査を受けなかつたと認められる場合には、仮運転免許の取消しの処分を受けることはありません。
　　　2　道路交通法施行令第37条の７第１号に掲げる場合とは、運転免許を受けた方から自らの身体的適性について適性検査を受けたい旨の申出があり、その申出に理由があるとして臨時適性検査を行う場合(一定の場合を除く。)のことです。