様式第21の2の3(第62条の6関係)

年　　　月　　　　　　　

京都府公安委員会　殿

講習受託機関　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　　

高齢者講習実施結果報告書

下記の者について、道路交通法第108条の2第1項第12号の規定による高齢者講習を　　　年　　月　　日に実施したので報告します。

記

　受講者名　別添名簿のとおり