第17号様式(第40条関係)

第　　　　　号　　

教育職員免許状授与証明書

本籍地　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　年　　月　　日　　

　上記の者に下記の教育職員免許状を授与したことを証明します。

免許状種類	　	
教科、事項又は領域	　	
免許状番号	　	
授与年月日	年　　　　月　　　　日	
授与権者	　	
根拠規定	　	
追加した領域及び追加年月日	領域名	追加年月日	
	　	年　月　日	
	　	年　月　日	
	　	年　月　日	
	　	年　月　日	
有効期間の満了日	年　　　　月　　　　日	
備考	　	
　　　　　年　　月　　日

京都府教育委員会