第5号様式(第5条関係)
二級

木造	建築士免許証再交付申請書	　	
			　	

　二級
　木造	建築士免許証を	汚損
紛失	しましたので、建築士法施行細則第5条第1項の規定に	
　より下記のとおり再交付を申請します。
年　　　月　　　日
　　京都府知事　　　　　　　　様
申請者　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
記

1　氏名
2　生年月日
3　登録番号
4　登録年月日
5　汚損又は紛失年月日
6　汚損又は紛失理由	写真貼り付け欄	
	　	

注　手数料の支払時に交付を受けた納付済証等は、この申請書に添付してください。