別記様式(第1条関係)
行政不服審査法等に基づく書面の写し等の交付手数料の納付に係る通知書

年　月　日　
　　　　　　　　様

交付請求者　氏名　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け決定通知により認められた書面の写し等の交付に係る手数料を下記のとおり納付しますので、通知します。

記

1　納付金額
　　　　　　　円

2　交付の対象となる書面の写し等の種類及び枚数	
　注　手数料の支払時に交付を受けた納付済証等は、この通知書に添付してください。