第11号様式(第11条関係)
(表面)
熱回収施設設置者認定申請書

年　　月　　日　

　京都府知事　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第9条の2の4第1項の規定により、熱回収の機能を有する一般廃棄物処理施設の設置者の認定を受けたいので、関係書類及び図面を添えて申請します。

熱回収施設の設置の場所	　	
※認定の年月日	　　　　年　　月　　日	
※認定番号	　	
当該熱回収施設における熱回収に必要な設備に関する事項	設備の種類及びその設備の能力	　	
	△設備の位置、構造等の設置に関する計画	　	
	△設備の維持管理に関する計画	　	
当該熱回収施設における熱回収の内容に関する計画	処分する一般廃棄物の種類	　	
	熱回収の方法	　	
	年間の熱回収率	％	
許可の年月日及び許可番号	年　　月　　日　　第　　号	

(裏面)
備考　1　※欄は、記入しないでください。
　　　2　設備の種類については、ボイラー、発電機又は熱交換器の別を記入してください。
　　　3　設備の能力については、ボイラーの最大蒸発量(トン／時)、発電機の出力(キロワット)、熱交換器の能力(キロジュール／時。複数ある場合は、それぞれの能力)を記載してください。
　　　4　△印の欄の記載については、できる限り図面、表等を利用することとし、同欄にその記載事項の全てを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付してください。また、次の図面等を含めてください。
　　　　(1)　設備の位置、構造等の設置に関する計画については、熱回収に必要な設備の位置及び構造、熱回収により得られる熱量及びその熱を電気に変換する場合における当該電気の量を把握するために必要な装置の位置を示す図
　　　　(2)　設備の維持管理に関する計画については、次に掲げる計画
　　　　　ア　ボイラー、発電機又は熱交換器についての維持管理に関する計画
　　　　　イ　熱回収により得られる熱量及びその熱を電気に変換する場合にあつては、当該電気の量を把握するために必要な装置の機能を健全に維持するために行う定期的な点検、補修等の計画
　　　5　熱回収の方法については、発電、発電以外の熱利用又は発電・熱利用の併用の別を記入してください。
　　　6　熱回収率については、廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則第5条の5の5第1項第4号ハの算式により算定した年間の熱回収率を記載してください。
　　　7　手数料の支払時に交付を受けた納付済証等は、この申請書に添付してください。