第6号様式(第9条関係)

土地の埋立て等変更許可申請書

年　　月　　日　　

　京都府知事　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地	

連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　京都府土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例第14条第1項の規定による変更の許可を受けたいので、次のとおり申請します。

許可年月日	年　　　月　　　日	
許可番号	　	
変更の内容	変更前	変更後	
	　	　	
変更の理由	　	
　注　1　京都府土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例施行規則第7条第3項各号に掲げる書類のうち、変更に係る事項に関する書類を添付してください。
　　　2　手数料の支払時に交付を受けた納付済証等は、この申請書に添付してください。