別記
第1号様式(第4関係)

番　　　　　号
年　　月　　日

京都府知事　　　　様

市町村長　　　　　　　　　　　

年度災害弔慰金等補助金交付申請書

上記のことについて、下記のとおり補助金の交付を災害弔慰金等補助金交付要綱に基づき、関係書類を添えて申請します。
記
1　申請金額　　　　　　　　　　円
2　災害弔慰金等補助金所要額調書(別紙1)
3　災害弔慰金等補助金内訳書(別紙2)
4　市町村の歳入歳出予算書の抄本
5　添付書類
(1)　市町村の災害弔慰金等の支給に関する条例又は規則等の写し
(2)　災害弔慰金等支給調査票(様式別記)の写し
(3)　その他参考となる書類

(別紙1)
年度災害弔慰金等補助金所要額調書
市町村名(　　　　)
種目	実支出額A	基準額B	府補助基本額C	府補助金所要額D	備考	
災害弔慰金	円	円	円	円	　	
災害障害見舞金	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	
注　1　C欄にはA欄の金額とB欄の金額とを比較して少ない方の額を記入してください。
2　D欄にはC欄の金額の4分の3を乗じて得た額を記入してください。

(別紙2)
年度災害弔慰金等内訳書
市町村名(　　　　)
災害名	災害発生年月日	死者、行方不明者の区分	障害者

B	計

(A＋B)C	実支出額	備考	
		死者	行方不明者	計
A					
　	　	人	人	人	人	人	円	　	
注　1　本表は、別紙1の実支出額の内訳を記入してください。
2　A欄及びB欄については、生計維持者を(　)書で再掲してください。

災害弔慰金等支給調査票	決定番号	　	
災害弔慰金、災害障害見舞金の別	　	
死亡・障害に関する事項	ふりがな	男・女	年　　月　　日生	
	死者・障害者の氏名			
	死亡・障害の年月日	年　　月　　日	住所	　	
	死亡(行方不明)・障害の状況	災害名	　	死亡・障害の場所	　	
		　	
遺族・家族に関する事項	死者・障害者との続き柄	氏名	住所	備考	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
支給に関する事項	支給日	年　　月　　日	支給場所	　	
	災害弔慰金等を支給した者について	氏名	続き柄	支給金額	
		　	　	円	
		住所	　	
	先順位者の有・無	有・無	同順位者の有・無	有・無	
	先順位者又は他の同順位者に支給しなかつた理由	　	支給制限の事由に該当の有・無	有(その理由)

無	
備考	支給した職員