様式第18号の11(第23条の4関係)
京都府公安委員会　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　

高齢者講習受講申請書

　道路交通法第108条の2第1項第12号に掲げる高齢者講習の受講を申請します。	
受講日時	年　　月　　日　　時　　分　～　　　時　　分	
受講場所		
講習手数料
(　　　　円)		
備考