様式第18号の13(第23条の4関係)

　京都府公安委員会　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

	
　	住所	　	
　	
　	氏名	　		

 　　　　　　　　　　　　　　特定任意講習受講申請書

　道路交通法第101条の3第1項及び道路交通法施行令第37条の6第2号の規定により、特定任意講習の受講を申請します。
	
受講日時	 　　　年　　　月　　　日　　時　　分～　　時　　分	
受講場所	　	
講習手数料
(　　　　円)