別記
第1号様式(第5関係)

番　　　　　号
年　　月　　日

京都府知事　　　　様

市町村長　　　　　　　　　　　

災害援護資金貸付金貸付要綱に基づく　　年度府貸付金借入申請書

災害弔慰金の支給等に関する法律(昭和48年法律第82号。以下「法」という。)に基づき、　　年　　月　　日発生の災害における災害援護資金の貸付を行うため、下記のとおり府貸付金を借り受けたいので、関係書類を添えて申請します。

記

1　申請金額　金　　　　　　　　　　円
2　　年度災害援護資金府貸付金所要額調書(別紙1)
3　　年度災害援護資金貸付内訳書(別紙2)
4　添付書類
(1)　　　年度一般会計歳入歳出予算書の写し
(2)　市町村の災害援護資金支給に関する条例又は規則等
(3)　その他参考となる書類

(別紙1)
年度災害援護資金府貸付金所要額調書
市町村名(　　　　　　)
実貸付額
A	貸付限度額
B	府貸付金所要額
C	備考	
円	円	円	　	
注　1　本表は要綱第3により作成してください。
2　C欄にはA欄の金額とB欄の金額とを比較していずれか少ない方の額を記入してください。
3　A欄の実貸付額とは、本制度にいう災害援護資金貸付金の実貸付額であつて、自然災害以外の災害及び法に基づく貸付対象以外に対する貸付金は含まれません。

(別紙2)
年度災害援護資金貸付内訳書
(単位　千円)市町村名(　　　　)
災害別	貸付限度額別貸付け件数及び貸付額	備考	
	世帯主の負傷	住居の全壊	住居の半壊	家財の損害	重複貸付	計		
	件数	金額	件数	金額	件数	金額	件数	金額	件数	金額	件数	金額		
　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
注　「災害別」欄は、「　　月　　日発生の集中豪雨災害」「　　月　　日台風第　　号による災害」などと記載してください。