第4号様式(第10関係)

番　　　　　号
年　　月　　日

京都府知事　　　　様

市町村長　　　　　　　　　　　

災害援護資金貸付金貸付要綱に基づく　　年度
府貸付事業及び償還状況報告書

　　年　　月　　日付け　　第　　号で貸付決定を受けた上記貸付金に係る事業及び当該年度前における貸付金の償還状況について、下記のとおり報告します。

記

1　　　年度府貸付事業について
(1)　貸付金受入額　金　　　　　　　　　　円(　　年　　月　　日受入)
(2回にわたつて貸付決定の場合はその内訳を記入してください。)
(2)　年度府貸付金事業内訳　　別紙1のとおり
2　災害援護資金償還状況について　　別紙2のとおり
3　添付書類
(1)　　　年度一般会計歳出決算書抄本
(2)　その他参考となる書類

(別紙1)
年度府貸付金事業内訳
(市町村名　　　　　　)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位　　千円)
府貸付金受入額
貸付年月日番号受入年月日	災害名	災害援護資金貸付額	貸付限度額別内訳	備考	
			世帯主の負傷	住居の全壊	住居の半壊	家財の損害	重複貸付		
			件数	金額	件数	金額	件数	金額	件数	金額	件数	金額		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

(別紙2)
災害援護貸付金償還状況報告
(市町村名)　　　　　　　　
年度　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位　　円)
府貸付金受入額	府貸付金の償還額	償還を免除した額
E	未償還額
F	備考	
受入年月日	償還期限	金額A	既償還額
B	本年度償還額　C	計(B＋C)　D				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　		
注　本書は、年度ごとに別葉としてください。