第5号様式(第17関係)
災害援護資金貸付償還台帳　　　　　　　　　　(表)
借受人	氏名	 	性別	男・女	生年月日	年　　月　　日生	受付番号	　	貸付番号	　	
	住所	(TEL　　　－　　　　　　　)	災害名	　	
			被害	1　　　 　　2　 　　　3　 　　　4
世帯主の負傷 住居の全壊 住居の半壊 家財の損害	
	本籍	　	本人の年収	　	貸付額	円	
	職業	　	勤務先	　	総収入	　	貸付年月日	年　　月　　日	
保証人	氏名	　	性別	男・女	生年月日	年　　月　　日生	貸付償還期間	据置期間　 年　 月　 日　 ～　 年　 月 　日
償還期間　 年　 月　 日　 ～　 年　 月 　日	
	住所	　	職業	　			
			年収	　	利息	年利　　　　　　％(　　年　　月　　日から)	
借受人の家族構成	続柄	氏名	性別	生年月日	年収	償還期日	毎　　　　　　　　　　日	
	　	　	男
女	年　　月　　日生	　	償還方法	　	
	　	　	男
女	年　　月　　日生	　	
摘要	
	　	　	男
女	年　　月　　日生	　		
	　	　	男
女	年　　月　　日生	　		
	　	　	男
女	年　　月　　日生	　		
	　	　	男
女	年　　月　　日生	　		
	　	　	男
女	年　　月　　日生	　		
貸付年度	貸付番号	災害名	氏名	住所	据置	償還	滞納	
　	　	　	　	　				
　	　	　	　	　				

(裏)
回数	期別	返還予定額	調定	払込年月日	償還金	貸付金残高	備考	
		元金	利子			元金	利子			
1	年　　月期
・	　	　	円	　	円	　	・　　　・	　	　	円	　	円	　	　	円	　	
2	・	　	　	　	　	　	　	・　　　・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
3	・	　	　	　	　	　	　	・　　　・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
4	・	　	　	　	　	　	　	・　　　・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
5	・	　	　	　	　	　	　	・　　　・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
6	・	　	　	　	　	　	　	・　　　・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
7	・	　	　	　	　	　	　	・　　　・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
8	・	　	　	　	　	　	　	・　　　・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
9	・	　	　	　	　	　	　	・　　　・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
10	・	　	　	　	　	　	　	・　　　・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
11	・	　	　	　	　	　	　	・　　　・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
12	・	　	　	　	　	　	　	・　　　・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
13	・	　	　	　	　	　	　	・　　　・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
14	・	　	　	　	　	　	　	・　　　・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
15	・	　	　	　	　	　	　	・　　　・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
16	・	　	　	　	　	　	　	・　　　・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
17	・	　	　	　	　	　	　	・　　　・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
18	・	　	　	　	　	　	　	・　　　・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
19	・	　	　	　	　	　	　	・　　　・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
20	・	　	　	　	　	　	　	・　　　・