様式第12号(第13条関係)
　	
　	※　受理年月日	年　　月　　日	　	
	※　受理番号	　		
	※　交付年月日	年　　月　　日		
	※　資格者証番号	　		

駐車監視員資格者証交付申請書

京都府公安委員会　殿　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　日

(申請者の氏名)　　　　　　　　　　　	
　	申請者	本籍	　	　	
		住所	〒　　　―　　　　　　　　　　　　　　　　　　都道府県

電話(　　　)　　　　―　　　　　　　(自宅・携帯)		
		(ふりがな)	　	性別	男・女	　		
						　	

写真

(縦3.0cm×横2.4cm)	　		
		氏名	　							
		生年月日	年　　　月　　　日					
		　勤務先その他の連絡先	
電話(　　　)　　　　―					
								
	証明書	番号	　	　		
		交付年月日	年　　　月　　　日		
　	
　	※　添付書類	□　修了証明書又は認定書
□　住民票の写し(住民基本台帳法第7条第5号に掲げる戸籍の表示(外国人にあっては、同法第30条の45に規定する国籍等)が記載されたものに限る。)
□　診断書
□　誓約書
□　写真2枚(うち1枚貼付)	　	
　記載事項　1　※印欄には、記載しないこと。
　　　　　　2　写真は、申請前6月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景の縦の長さ3.0センチメートル、横の長さ2.4センチメートルのものとし、その裏面に氏名と撮影年月日を記載すること。	
手数料欄