別記第1号様式(第7条関係)

(表)

土地の埋立て等許可申請書

年　　月　　日　　

　京都府知事　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地	

連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　京都府土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例第10条第1項の規定による土地の埋立て等の許可を受けたいので、次のとおり申請します。
土地の埋立て等の目的	　	
埋立て等区域の位置及び面積	位置	　	面積	m2	
土地の埋立て等を行う期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで	
土地の埋立て等に用いる土砂等を発生させる者及び発生の場所	　	
土地の埋立て等に用いる土砂等の数量	m3　　　　　　　　　　　　	
土地の埋立て等の施工に関する計画	　	
埋立て等区域の周辺の地域の生活環境の保全及び災害の防止に関する計画	　	
施工管理者の氏名及び連絡先	　	
周辺の住民への周知の方法	　	
　注　「土地の埋立て等の施工に関する計画」及び「埋立て等区域の周辺の地域の生活環境の保全及び災害の防止に関する計画」の欄に記入しきれない場合には、「別紙のとおり」と記載し、計画書を添付してください。
(裏)
添付書類	1　埋立て等区域及び施設設置区域の位置図
2　申請者が法人の場合については、法人の登記事項証明書
3　埋立て等区域及び施設設置区域の土地の登記事項証明書及び不動産登記法(平成16年法律第123号)第14条第1項に規定する地図又は同条第4項に規定する図面の写し
4　申請者が埋立て等区域内及び施設設置区域の土地の所有権を有しない場合については、土地を使用する権原を証する書面
5　土地の埋立て等に用いる土砂等の搬入計画
6　土砂等の発生者が発行する土砂等発生元証明書
7　土砂等の発生から処分までの処理工程図
8　埋立て等区域の現況図及び求積図
9　埋立て等区域及び施設設置区域の計画平面図及び計画断面図
10　埋立て等区域及び施設設置区域の排水施設の計画平面図及び計画断面図
11　土地の埋立て等に用いる土砂等の発生の場所に係る位置を示す図面、現況図及び求積図
12　埋立て等区域及び施設設置区域の地盤調査の結果を記載した書面又は地盤調査を行う必要がないことを証する書面
13　土質試験その他の調査又は試験に基づき土地の埋立て等の安定計算を行った場合にあっては、当該安定計算の内容を記載した書面
14　土地の埋立て等に用いる土砂等の予定数量計算書
15　土地の埋立て等に用いる土砂等の発生の場所において土壌の調査の試料として土砂等を採取した地点の位置を示す図面及び現場写真並びに試料ごとの土壌調査試料採取報告書及び土壌分析結果証明書
16　擁壁を設置する場合については、擁壁の断面図及び背面図並びに擁壁の概要、構造計画、応力算定及び断面算定を記載した構造計算書
17　他の法令等に基づく許認可等を要するものである場合については、土地の埋立て等が当該他の法令等に基づく許認可等を受けたことを証する書類
18　暴力団員等に該当しない旨の誓約書
19　手数料の支払時に交付を受けた納付済証等
20　1から19までに掲げるもののほか、知事が必要と認める書類