第12号様式(第33条関係)
納付済証等貼り付け欄		申請書用番号記載欄	
		C										

教育職員免許状書換申請書
年　　月　　日
京都府教育委員会様
郵便番号　　　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　年　　月　　日
私は、下記のとおり、免許状の書換えを申請します。
免許状の種類	免許教科	免許状番号	授与年月日	
				
　	　	　	　	
				
異動前	本籍地	　	都道府県	　	フリガナ	　	
					氏名		
異動後	本籍地	　	都道府県	　	フリガナ	　	
					氏名		
異動年月日　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	
事由