第50号様式(第22条関係)
(表)
鉱区税台帳	存続期間	・　　・	台帳記号	　	　	
		・　　・				
種別	試掘権、採掘権、砂鉱区	鉱業権者

住所

氏名	　	
			　	
登録番号	第　　　　　　号			
			　	
登録年月日	年　　　月　　　日		　	
			　	
鉱区名	　		　	
			　	
面積又は延長	　			
			　	
鉱区位置	　	納税管理人

住所氏名	　	
			　	
異動事項	年　　　　月　　　　日			
			　	
	年　　　　月　　　　日			
			　	
	年　　　　月　　　　日			
		鉱業代理人

住所氏名	　	
	年　　　　月　　　　日			
			　	
	年　　　　月　　　　日			
			　	
	年　　　　月　　　　日		　	
備考	　	　	　	

(裏)
　	鉱業権者氏名	　	
賦課処分	
区分

賦課年度別	課税客体	税率	税額	備考	
	面積又は延長				
年度　	　	円	円	　	
年度　	　	　	　	　	
年度　	　	　	　	　	
年度　	　	　	　	　	
年度　	　	　	　	　	
摘要