第18号様式(第40条関係)

納付済証等貼り付け欄		申請書用番号記載欄	
		C												

発行番号	№	発行日付	・　　　・	

教育職員免許状授与証明書交付申請書
年　　月　　日
京都府教育委員会　様
郵便番号　　　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　私は、次のとおり免許状授与証明書　　　　通の交付を申請します。
フリガナ	　	本籍地	　	都道府県	　	
氏名						
生年月日	年　　　　月　　　　日	
		
免許状の種類	　	
		
教科又は特別支援教育領域	　	　	　	
免許状授与の根拠規定	　	
		
免許状授与年月日	年　　　　月　　　　日	
免許状番号	第　　　　　　号	

追加した特別支援教育領域及び追加年月日	追加した特別支援教育領域	追加年月日	
	　	年　月　日	
	　	年　月　日	
	　	年　月　日	
	　	年　月　日	
　	係	　	原簿照合	　	
注　1　「フリガナ」、「氏名」及び「本籍地」の欄は、免許状の授与時のフリガナ、氏名及び本籍地を記載すること。ただし、免許状の書換を行つた場合は、書換後のフリガナ、氏名及び本籍地を記載してください。
　　2　「係」及び「原簿照合」欄は記載しないでください。