第3号様式(第4条関係)
特定不妊治療費助成事業受診等証明書
(男性不妊治療専用)

年　月　日　

　京都府知事　　　　　　　　　　様

医療機関　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　
主治医　　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記の者については、特定不妊治療(体外受精又は顕微授精)の過程において行われる男性不妊治療を実施し、これに係る医療費を下記のとおり徴収したことを証明します。

記
(ふりがな)
受療者氏名	夫	(　　　　　　　　　)	妻	(　　　　　　　　　)	
生年月日		年　　月　　日　　		年　　月　　日　　	
治療方法	
1　精巣内精子生検採取法(TESE)又は精子を精巣から採取するための手術

2　精巣上体内精子吸引法(MESA)又は精子を精巣上体から採取するための手術
	(精子回収の有無)

有　・　無	
治療期間	
　　　年　　　月　　　日　　　～　　　年　　　月　　　日

※治療が1日で終了した場合は、「～」以降に取消線を引いてください。	
領収金額	　受療者が負担した金額　　　　　　　　　　　　　　　　円	
体外受精又は顕微授精を実施する医療機関名	　	
特記事項	　	
注　1　この証明書は、特定不妊治療(体外受精又は顕微授精)を実施する知事の指定を受けた医療機関からの紹介等を受けて、特定不妊治療の過程で行われる「精子を精巣又は精巣上体から採取するための手術」(男性不妊治療)の実施について確認するものです。
　　2　保険適用外の手術費用及び凍結費用について証明してください(食事代、入院費及び検査費用は、含まれません。)。なお、院外での処方による薬代等は、含まれます。
　　3　「治療方法」欄は、該当する番号を○印で囲んでください。