第4号様式(第4条関係)
年　　　月　　　日　　
　　京都府知事　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

通院交通費助成金交付申請書

　特定不妊治療費等助成事業助成金交付要綱第4条第2項の規定により、関係書類を添えて下記のとおり通院交通費の助成を申請します。

記

1　治療期間　　　　年　　　月　　　日　～　　　年　　　月　　　日

2　申請金額　　　　　　　　　　　　円

　(計算内訳)
　申請金額(D)
　　＝｛(妻の通院交通費相当額(A)＋男性不妊治療に要する通院交通費相当額(B))－10,000円｝(C)×1／2

妻の通院交通費相当額	－10,000
円	小計	×1／2	合計
(申請金額)	
円(A)					
男性不妊治療の通院交通費相当額		円(C)		円(D)	
円(B)					

(振込先)
金融機関名	銀行　金庫
農協　組合	本(支)店　　
出張所　　　	金融機関コード	店番	
			　	　	　	　	　	　	　	
預金種別	1　普通	(ふりがな)
口座名義人	(　　　　　　　　　　)	
	2　当座			
口座番号	　	　	　	　	　	　	　	(右詰め記入)	
注　1　通院交通費の助成額については、合理的かつ経済的な経路及び方法により通院した場合の通院交通費により算定します。申請金額と異なる場合がありますので御了承ください。
　　2　振込先の口座名義は、申請者の氏名と同一にしてください。
　　3　この申請書によるものと同一の治療期間に係る「特定不妊治療費助成事業申請書」(別記第1号様式)の提出をした場合は、申請者及び振込先の口座を当該申請書によるものと同一にしてください。
　　4　申請金額(D)欄は、1円未満の端数を切り捨てた額を記入してください。
　　5　申請に当たっては、次の書類を添付してください。夫及び妻の通院交通費を申請する場合は、各々に係る書類を添付してください。
　　　(1)　通院証明書(別記第5号様式)
　　　(2)　通院方法の申告書
　　　(3)　住民票の写し(この申請書によるものと同一の治療期間に係る「特定不妊治療費助成事業申請書」(別記第1号様式)の提出をした場合又は有効期間内(発行から3箇月以内)の住民票の写しが既に提出されており内容に変更がない場合は、そのコピーでも可)