第5号様式(第4条関係)
通院証明書

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　(生年月日　　年　月　日)

　上記の者は、当医療機関において、特定不妊治療・先進医療による不妊治療のため、下記のとおり通院したことを証明します。

記
治療期間	　　　年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日まで　　合計　　日間	
治療の種類	A・B・C・D・E・F
先進医療による不妊治療	　　保険診療の適用の有無	有・無	

通院月	通院日	通院日数	
　年　月	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	日	
	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	　		
　年　月	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	日	
	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	　		
　年　月	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	日	
	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	　		
　年　月	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	日	
	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	　		
　年　月	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	日	
	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	　		
合計	日	

　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

担当医師　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　

注　1　「通院日」欄は、対象者が特定不妊治療(体外受精、顕微授精、体外受精・顕微授精に伴う男性不妊治療)又は先進医療による不妊治療のために通院した日を○印で囲んでください。
　　2　治療を伴わない通院(薬の処方又は受取り、治療費の支払等のみの通院)は、通院交通費の支給対象外ですので、通院日数に算入しないでください。