第77号様式
受託徴収金納額通知書
№　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　様	
課税をした都道府県又は事務所名	　	
徴収の嘱託を受けた金額	
税額	税目	年度	期・月	金額	
				当初賦課額	納付済額	徴収受託額	
	　	　	　	円	円	円	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	
加算金	　	
延滞金	　	
徴収の嘱託を受けた日	年　　　月　　　日	

　上記の徴収金の徴収の嘱託を受けましたから直ちに当事務所に納付してください。
　　年　　月　　日までに納付されない場合は、滞納処分に着手しますからご承知ください。
　　　　　年　　月　　日
印