第63号の2様式
所(局)長	　	課長	　	係長	　	回議	　	
	
第号	年　　　月　　　日　起案	
年　　　月　　　日　決裁	　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
		
年　　　月　　　日　施行		

延滞金免除決議書
下記のとおり延滞金を免除してよろしいか。	
納税者又は特別徴収義務者	住所	　	
	氏名	　	
年度	税目	期別
(月別)	税額	免除する延滞金額	
				始期	終期	日数	金額	
年度	　	　	円	・　・	・　・	日	円	
年度	　	　	　	・　・	・　・	　	　	
年度	　	　	　	・　・	・　・	　	　	
計	　	　	　			　	　	
免除の理由