第4号様式(第4条関係)
ふぐ処理師免許証書換え交付申請書
年月日
京都府知事　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
(ふりがな)　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
年月日生電話(　　　　)
下記のとおり免許証の記載事項に変更があつたので、京都府ふぐの処理及び販売の規制に関する条例第6条第4項の規定により、免許証の書換え交付を申請します。

記

免許番号	第号	免許年月日	年月日	
変更事項	変更内容	変更年月日	
氏名	変更前	　	年　　月　　日	
	変更後	　		
添付書類

1　住民票記載事項証明書(住民基本台帳法第7条第1号、第2号及び第7号に掲げる事項を記載したものに限る。)
2　写真(申請前6箇月以内に脱帽して上三分身を正面から撮影した縦3.0センチメートル横2.4センチメートルのものとする。)
3　免許証
4　手数料の支払時に交付を受けた納付済証等