別記
第1号様式(第26条関係)
還付請求書

年　　月　　日　

　　京都府知事　様

請求者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人その他の団体にあっては、その名称、主たる事務所又は事業所の所在地及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　未使用の証紙を返還しますので、京都府証紙条例を廃止する等の条例附則第4項の規定による還付を下記のとおり請求します。

記

　1　請求金額　　　金　　　　　　　　円

　2　振込先
金融機関名	　	　銀行・信用金庫・信用組合
(該当する金融機関の種類に○印を記入してください。)	
支店名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　支店	
預金種別	普通・当座
(該当する種別に○印を記入してください。)	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
フリガナ	　	
口座名義人