別記第1号様式(第2条関係)
ふぐ処理師免許申請書
年月日
　　京都府知事　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
(ふりがな)　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
年月日生電話(　　　　)
　　京都府ふぐの処理及び販売の規制に関する条例第6条第1項の規定により、ふぐ処理師の免許を受けたいので申請します。
　　なお、同条例第7条第2号及び第3号の規定には該当していません。
　添付書類
　　1　ふぐ処理師試験合格証書の写し
　　2　申請前3箇月以内の診断による、次のいずれかに該当するか否か及び(2)又は(3)に該当する場合にあつては、ふぐ処理師として従事することに支障があるか否かに関する医師の診断書
　　　(1)　両眼の視力を喪失している者であること。
　　　(2)　精神の機能の障害を有する者であること。
　　　(3)　麻薬、あへん、大麻又は覚醒剤の中毒者であること。
　　3　住民票記載事項証明書(住民基本台帳法第7条第1号、第2号及び第7号に掲げる事項を記載したものに限る。) 
　　4　写真(申請前6箇月以内に脱帽して上三分身を正面から撮影した縦3.0センチメートル横2.4センチメートルのものとする。)
　　5　手数料の支払時に交付を受けた納付済証等