別記
様式第1(第2条関係)

遠隔操作型小型車届出番号等通知書

年　　月　　日　　　

　住所

　　　　　　　　　　　　殿

京都府公安委員会　印　　　　　　

　道路交通法第15条の3第3項の規定による、遠隔操作による通行の届出に係る届出番号等について、下記のとおり通知します。
	
　	届出番号等	【京都府公安委】	　	
	遠隔操作型小型車の使用者	〒

電話(　　　)　　　　　　　　　　		
	通行場所	　		
	遠隔操作を行う場所	　		
	運送される人又は物の別	　		
　	

　備考　届出番号については、遠隔操作型小型車の見やすい箇所に表示してください。