様式第9号(保有個人情報開示実施方法等申出書)
年　　月　　日　　

保有個人情報の開示の実施方法等申出書

　　京都府警察本部長　殿
(ふりがな)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL　　　(　　　)　　　　
連絡先(上記以外の連絡先がある場合に記載してください。)　　　　　
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL　　　(　　　)　　　　

　　個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第87条第3項の規定により、下記のとおり申出をします。
記
　1　保有個人情報開示決定通知書の番号等
　　文書番号：　　　　第　号
　　日付：　　　　年　月　日

　2　求める開示の実施の方法
開示請求に係る保有個人情報の名称等	実施の方法	
　	(1)　閲覧
	①　全部
②　一部(　　　　　　　　　)	
	(2)　複写したものの交付	①　全部
②　一部(　　　　　　　　　)	

　3　開示の実施を希望する日
　　　　　　　　　年　　月　　日　　　午前・午後
　4　「写しの送付」の希望の有無　　　有　：同封する郵便切手等の額　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　無