様式第20号(保有個人情報利用停止決定等期間延長通知書)
第　　　　　　　号　　
年　　　月　　　日　　
　　(利用停止請求者)　　様

京都府警察本部長　　　　　印　　　　　　

保有個人情報利用停止決定等の期間の延長について(通知)

　　　　　年　月　日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第102条第2項の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期間を延長することとしたので通知します。

記

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等	　	
延長後の期間	　　　　日(利用停止決定等の期限　　　　　年　月　日)	
延長の理由	　	

　　　＊　連絡先