第4号様式(第12条関係)
年　　月　　日　　

　　京都府知事　　　　様

申請者の住所　　　　　　　　　　　　
申請者の名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

　　年度地域共生社会実現サポート事業補助金事業実績報告書

　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で交付決定のあった地域共生社会実現サポート事業補助金に係る実績を下記のとおり報告します。

記

1　実績報告額
事業区分	補助金交付決定額	補助対象経費	補助金額	
地域貢献活動推進事業	円	円	円	
災害対応力向上事業	　	　	　	
福祉サービス向上支援事業	　	　	　	
小規模法人等活動サポート事業	　	　	　	
合計	　	　	　	

2　添付書類
　(1)　事業実績書
　(2)　補助事業に係る決算書(見込書)の抄本
　(3)　その他参考になる書類