様式第18号の12(第23条の4関係)

 　京都府公安委員会　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

違反者講習受講申請書	

　道路交通法第102条の2の規定により、違反者講習の受講を申請します。
	
住所	　	
氏名	 　　　　　　　　　　	生年月日	 　　　　年　　月　　日	
				
講習手数料
(　　円)		
講習日	社会参加活動を含む講習	事前体験コース	　　 年　　月　　日	 　　　　　　時間	
			 　　年　　月　　日	 　　　　　　時間	
			 　　年　　月　　日	 　　　　　　時間	
		当日体験コース	 　　年　　月　　日	 　　　　　　時間	
	社会参加活動を含まない講習	 　　年　　月　　日	 　　　　　　時間	
講習場所