第11号様式(第19条関係)
年　　月　　日　　
　　京都府知事　様
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあつては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	

利用調整地区内立入許可申請書

　京都府立自然公園条例第20条第3項第8号の規定により、　　　自然公園の　　　利用調整地区内への立入りの許可を受けたいので、次のとおり申請します。
目的	　	
場所	　	
行為地及びその付近の状況	　	
立ち入る者の人数及び氏名並びに期間	　	
立ち入る経路又は期間	　	
立ち入る方法	　	
予定日	着手	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	完了	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
備考	　	
注　申請文の「　　　自然公園」の箇所には、当該自然公園の名称を、「　　　利用調整地区」の箇所には、当該利用調整地区の名称を記入してください。