第3号様式(第5条関係)
受付番号	　	

再判	再判定申請書	太枠の中にていねいに記入してください。	
年　　月　　日
　　京都府知事　　様
申請者氏名　　　　　　　　　	
　	　	　	
療育手帳の障害の程度について再判定を受けたいので、次により申請します。	
　	
手帳番号	　	交付年月日	昭和
平成	　	年	　	月	　	日	交付	
	　	　	　	　	　										
　	
本人住所	　	郡・市	　	町・村	　	※住所コード	　	
							　	　	　	　	　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話(　　　　)　　　―	
　	　	
　	フリガナ	　	　	
本人氏名	　	男・女	　	
　	
個人番号													
生年月日　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生	
保護者住所	　	　	※住所コード	　	
				　	　	　	　	　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話(　　　　)　　　―	
　	　	
　	フリガナ	　	　　	
			　	※続柄コード	
　	男・女	　		
保護者氏名	　			　	
				　	　	
　	
生年月日　　　　　　　　　　　年　　月　　日生　　続柄(　　　　)	
　	　	　	
身体障害者手帳所持の有無	※身体障害者手帳番号	　	　	級	
		　	　	　	　	　	　			
有　・　無	手帳照合担当者印	　	
注1　申請者氏名は、手帳の交付を受けようとされる本人又は保護者の方の氏名を記入してください。
2　※欄は、記入しないでください。
3　裏面も記入してください。
4　写真(上半身、脱帽、縦4センチメートル、横3センチメートル)を添付してください。

　	※現況コード	　	※施設コード	　	※措置者コード	　	
		　	　		　	　	　		　	　	　	
　	
第　　　　　号
年　　月　　日	
京都府家庭支援総合センター所長
京都府　　　　　　児童相談所長	様	
広域振興局長

上記の者から再判定申請書の提出があったので、進達します。	
　	
　	(連絡欄)	　	
　	
　	
判定結果	
総合判定	判定年月日	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　		
　	　	次回判定年月	　	　	　	　		
						　		
						　		
						　		
						　		
						　		
　	　			　	　	　	　	　		
								　		
								　		
								　		
								　		
								　		
上記の者の判定結果は、上記のとおりです。

年　　月　　日

(判定機関の長)　　　　　　　　印	
　	
京都府処理欄	
　	
　	処理種別コード	　	交付事由コード	　	判定機関コード	　	入力	　	
						　	　	　	
	2交付		2再判定		　				
					　	　				
　	

　本人又は保護者記入欄
事項	記入欄	
1　現在の生活について
(該当の事項に〇をしてください｡)	1　在宅である。
2　就学している｡(小・中・高)
3　就職している。
4　共同作業所に行っている。
5　入院している｡(ただし、1年以上の場合)
病院名を書いてください。

6　グループホーム等に入っている。
施設名を書いてください。

7　施設に入所している。
施設種別を書いてください。

施設名を書いてください。

8　その他

	
2　特別児童扶養手当又は障害基礎年金を受給していますか。	はい・いいえ
｢はい｣の場合は、記号又は番号を記入してください。	
3　心身障害者扶養共済制度に加入していますか。	はい・いいえ
｢はい｣の場合は、加入番号を記入してください。