様式第3号(第6条関係)
　(その1)
信号機等工事請負実績調書
発注者	区分	件名	請負代金の額
(千円)	着工年月	完成(予定)年月	
　	　	　	　	年　月	年　月	
　	　	　	　	年　月	年　月	
　	　	　	　	年　月	年　月	
　	　	　	　	年　月	年　月	
　	　	　	　	年　月	年　月	
　	　	　	　	年　月	年　月	
　	　	　	　	年　月	年　月	
　	　	　	　	年　月	年　月	

　注1　この表は、直前15年の会計年度に警視庁又は道府県警察から請け負った主な信号機等工事について作成してください。
　　2　「発注者」欄には、契約者を記載してください。
　　3　「区分」欄には、「信号機」「道路標識」等を記載してください。

　(その2)
信号機等工事請負実績調書(年間平均完成工事高)
発注者	区分	件名	請負代金の額
(千円)	着工年月	完成(予定)年月	
　	　	　	　	年　月	年　月	
　	　	　	　	年　月	年　月	
　	　	　	　	年　月	年　月	
　	　	　	　	年　月	年　月	
　	　	　	　	年　月	年　月	
　	　	　	　	年　月	年　月	
　	　	　	　	年　月	年　月	
　	年間平均
完成工事高	千円

　注1　この表は、警視庁又は道府県警察から請け負った信号機等工事に係る2箇年又は3箇年の年間平均完成工事高を記載してください。
　　　なお、年間平均完成工事高の算定期間については、京都府建設工事競争入札参加資格の申請書に記載した年間平均完成工事高と同じ期間としてください。
　　2　「発注者」欄には、契約者を記載してください。
　　3　「区分」欄には、「信号機」「道路標識」等を記載してください。