様式第3号(第4条関係)
業者カード
●整理番号	　	業者番号	　	●受付番号	　	
(ふりがな)
商号又は名称	　	代表者の役職	　	(ふりがな)
代表者の氏名	　	
〒	(ふりがな)
本店所在地	　	

電話番号	　	e-mail
アドレス	(ふりがな)
担当者の氏名	　	
※直前2箇年又は3箇年の信号機設計等業務に係る年間平均実績高　　　　　　　　　　　　　　千円	
　技術職員数	　電気工事士	人　	電気工事
施工管理技士	人　	　建築設備士	人　	測量士	人　	
希望業務内容	業務区分	設計・調査	保守・点検	
	希望	　	　	

　注1　直前2箇年又は3箇年の信号機等設計業務に係る年間平均実績高を記載し、確認できる契約書の複写機による写し等を添付してください。
　　　なお、年間平均実績高の算定期間については、京都府建設工事競争入札参加資格又は京都府測量等業務指名競争入札参加資格の申請書に記載した年間平均実績高と同じ期間としてください。
　注2　●印欄は記入しないでください。