様式第4号(第4条関係)
信号機設計等業務実績調書
申請業務区分(　　　　　)
発注者	元請又は下請の別	件名	設計等対象の規模等	業務履行場所のある都道府県名	請負代金の額	着手年月	完了(予定)年月	
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注1　この表は、申請業務区分ごとに、作成してください。
　2　この表は、警視庁又は道府県警察から請け負った信号機設計等業務に係る2箇年又は3箇年の年間平均実績高を記載してください。
　　 なお、年間平均実績高の算定期間については、京都府建設工事競争入札参加資格又は京都府測量等業務指名競争入札参加資格の申請書に記載した年間平均実績高と同じ期間としてください。
　3　下請については、「発注者」欄に元請業者名を、「件名」欄に下請件名を記載してください。
　4　「設計等対象の規模等」欄には、例えば信号機の基数等を記載してください。