第10号様式(第12条関係)

ふぐ処理師免許証返納届出書
年月日

京都府知事　　　　様

京都府保健所長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(ふりがな)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話(　　　　　)　　　　　　

京都府ふぐの処理及び販売の規制に関する条例第13条第1項(第2項)の規定により、ふぐ処理師免許証の返納について、下記のとおり届け出ます。

記

1　返納の理由

2　免許番号及び免許年月日