第2号様式(第8条関係)
年　　月　　日
京都府知事　　　　様

住所
施設名
代表者氏名	

印	

措置児童に関する届出書

児童福祉法施行規則	第27条
第32条において準用する同令第27条	の規定により、次のと	
おり届け出ます。	

入所児童氏名	年月	日生	性別	　	
届出事項	①死亡	死亡年月日	年月日	死因	　	
	②　措置の	

解除
停止
変更	理由	　	
	③	在所期間の延長
委託の継続
措置の変更	　	
備考