別記
第1号様式(第4条関係)
年　　　月　　　日　　　　　　
京都府犯罪被害者等支援補助金交付申請兼実績報告書
　　　京都府知事　様
　　(提出先：京都犯罪被害者支援センター)

　　　京都府犯罪被害者等支援補助金交付要綱に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。
記
　　該当する項目について記入し、又は□にチェック(レ)を入れてください。
１　申請者	(ふりがな)
氏名	　	
	住所

	〒　　　―

電話番号：(　　　)　　　　―　　　　　(E-mai1：　　　　　　　　　　　　　　　)	
	犯罪被害者との続柄	　	
	□　代理人による申請　(□　法定代理人(□親権者　□未成年後見人　□成年後見人)　／　□　任意代理人)	
	代理人の氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)	　	
	代理人の住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)	　	
	連絡先(法人にあっては、所属等も記入してください。)	電話番号：(　　　)　　　　―　　　　　(E-mai1：　　　　　　　　　　　　　　　)	
２　犯罪等による被害の概要	犯罪等の区分	□　犯罪(犯罪に当たる行為)　□　ストーカー行為　□　その他(　　　　　　　　　)	
	犯罪等の日(時)	　　　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日　(　　　　　　時ごろ)	
	被害を受けた場所	□　京都府内(　　　　　　市町村　　　　　　区)　　※　府外は対象外	
	犯罪被害者	氏名	
(□　申請者氏名に同じ。)　　　　　	
		被害を受けた時の住所等	(□　申請者住所に同じ。)　　　　　
　※　府外は対象外(住民票上の住所かどうかを問わず、被害を受けた時に実際にお住まいであった府内の住所等を記入してください。)	
　	補助金の区分	補助限度額	交付申請額	提出書類	
３　支援給付を希望する補助金	□(①)日常生活再建のための転居等に係る費用(運送費等)補助	□(①―1)1回目の転居等に係る補助
※　府外への転居等も対象	同一の事件に係る1の被害につき　最大20万円(2回目の転居等は、1回目の残額)	円	　報告書別紙(別添1)及びこれに定める添付書類
　□　全て添付
　□　一部準備中	
		□(①―2)2回目の転居等に係る補助
※　転居等先が府内である転居等のみ対象				
	□(②)被告事件への被害者参加に係る費用補助	□(②―1)受託参加弁護士(国選被害者参加弁護士を除く。)に支払った着手金の補助	同一の被告事件に係る1の被害につき　最大10万3,000円(裁判員の参加する被告事件の場合は、最大23万円)	円	　報告書別紙(別添2)及びこれに定める添付書類
　□　全て添付
　□　一部準備中	
		□(②―2)裁判所への旅費(法定給付分を除く交通費、宿泊費等)の補助	同一の被告事件に係る1の被害につき　最大5万円	円	　報告書別紙(別添3)、旅行内容申立書(別添4)及びこれらに定める添付書類

　□　全て添付
　□　一部準備中	
４備考	　	

(別添1)
交付申請書兼実績報告書(転居等費用補助)別紙
区分	内容	金額	添付書類(どちらか1つ)	
1　犯罪被害者等に対する日常生活再建のための住居の転居等費用補助	
支払った額　　　　　①	
円	□領収書の写し
□請求書の写し及び振込明細書の写し等支払内容が分かる書類	
	補助上限額　　　　　②	　　□　200,000円	　	
	既に補助を受けた額　③	円		
	申請額
①と(②－③)のいずれか小さい額	円
		
	添付書類	□1　犯罪被害者が犯罪被害の原因となる犯罪行為又はこれに準じるストーカー行為が行われた時において、京都府内に住所を有していたことが分かる書類(犯罪被害者の住民票の写し等)
□2　転居等前の住所及び転居等後の住所が分かる書類(転居等をされた方の住民票の写し等)
□3　口座振替依頼書
□4　その他知事が必要と認める書類(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
		申請者が未成年の場合	□5　転居等に関する保護者(親権者又は未成年後見人)の同意書	
		代理人申請の場合
	□6　委任状(法定代理の場合にあっては、申請者の代理権限を有することが分かる書類)	
		犯罪等により死亡し、又は心身に重大な故障が生じた犯罪被害者の遺族・家族が申請する場合	
		　	□7　申請者と犯罪被害者との続柄が分かる書類(住民票の写し等)
□8　第1順位の遺族・被害者家族であることが分かる書類(戸籍謄本等)	
	交付要件の確認	□次のいずれかの要件に該当すること。
　　□　当該犯罪等による当該住居の損壊その他の被害により当該住居に居住することが不可能又は困難であること。
　　□　当該犯罪等による被害を受けた場所が当該住居又はその付近であること等、当該住居に居住することが精神的に困難であること。
　　□　犯罪被害者等の安全の確保又は再被害若しくは二次被害の防止の観点から、当該住居からの早期の転居等を余儀なくされる状況その他当該転居等が必要又は有効な状況にあると判断されること(ストーカー行為の被害を受けている場合にあっては、警察がこれらの状況にあると認めていること。)。
□当該費用について国、他の地方公共団体その他の公私の団体による支援を受けていないこと(受けることができると見込まれる場合も含む。)。
□犯罪被害者(申請者が遺族であるときは、申請者自身も含む。)が暴力団員等でないこと。	
	　以上の内容に相違ありません。
　なお、次のいずれかの事項に該当することとなった場合は、速やかに届け出ます。
　1　加害者又はその関係者から当該転居等費用について賠償金を受けたとき。
　2　要綱第7条第2項各号に該当するに至ったとき。
　　　また、私が提供する犯罪被害者等に係る個人に関する情報は、京都府犯罪被害者等支援補助金事業の目的の範囲内で利用すること(関係機関等への照会に利用することを含む。)に同意します。

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(自署)	

(別添2)
交付申請書兼実績報告書(被害者参加人に対する受託参加弁護士費用補助)別紙
区分	内容	金額	添付資料
(どちらか1つ)	
2　被害者参加人に対する受託参加弁護士費用補助	弁護士費用(着手費用)として支払った額　　　　①
(複数の契約の場合は、その合計)	

円	□領収書の写し
□請求書の写し及び振込証明書の写し等支払内容が分かる書類	
	補助上限額　　　　②	□10万3,000円(非裁判員裁判)
□23万円　　(裁判員裁判)	　	
	申請額
①と②のいずれか小さい額	
円		
	添付書類	□1　刑事裁判への参加が許可されたことが記載された裁判所から交付される「通知書」等、刑事訴訟法第316条の33第1項の規定による許可を受けていることが分かる書類
□2　刑事訴訟法第316条の34から第316条の38までに規定する行為の弁護士への委託に係る契約書の写し
□3　犯罪被害者が犯罪被害の原因となる犯罪行為が行われた時において、京都府内に住所を有していたことが分かる書類(犯罪被害者の住民票の写し等)
□4　口座振替依頼書
□5　その他知事が必要と認める書類(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
		代理人申請の場合
	□6　委任状(法定代理の場合にあっては、申請者の代理権限を有することが分かる書類)	
		犯罪等により死亡し、又は心身に重大な故障が生じた犯罪被害者の遺族・家族が申請する場合	□7　第1順位の遺族・被害者家族であることが分かる書類(戸籍謄本等)	
		犯罪被害者の配偶者が申請する場合(婚姻届が未届の場合に限る。)	□8　申請者と犯罪被害者とが事実上婚姻関係にあり、又はあったことが分かる書類(住民票の写し等)	
	交付要件の確認	□参加被告事件の刑事裁判は、(□非裁判員裁判、□裁判員裁判)で行われたこと。
□弁護士(国選被害者参加弁護士を除く。)に委託し、弁護士が委託を受けた次の活動に係る着手費用を既に支払ったこと。
　　□刑事訴訟法第316条の34(公判期日への出席)
　　□刑事訴訟法第316条の35(検察官に対する意見申述)
　　□刑事訴訟法第316条の36(証人尋問)
　　□刑事訴訟法第316条の37(被告人尋問)
　　□刑事訴訟法第316条の38(事実又は法律の適用についての意見陳述)
□当該費用について国、他の地方公共団体その他の公私の団体による支援を受けていないこと(受けることができると見込まれる場合も含む。)。
□被害者参加人(遺族・被害者家族が被害者参加人であるときは、犯罪被害者を含む。)が暴力団員等でないこと。	
	　以上の内容に相違ありません。
　なお、次のいずれかの事項に該当することとなった場合は、速やかに届け出ます。
　1　加害者又はその関係者から当該弁護士費用について賠償金を受けたとき。
　2　要綱第7条第2項各号に該当するに至ったとき。
　　　また、私が提供する犯罪被害者等に係る個人に関する情報は、京都府犯罪被害者等支援補助金事業の目的の範囲内で利用すること(関係機関等への照会等に利用することを含む。)に同意します。
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(自署)	

(別添3)
交付申請書兼実績報告書(被害者参加人に対する傍聴等旅費補助)別紙
区分	内容	金額	添付資料	
3　被害者参加人に対する傍聴等旅費補助	
支払った旅費　①	
円	□領収書の写し(乗用車のみを利用した場合等、領収書が発行されない場合を除く。)
□旅行内容申立書(別添4)	
	支払った宿泊費②	円	□領収書の写し	
	宿泊費上限額　③
	□10,800円(甲地)
□　9,800円(乙地)
	甲地‥さいたま市、千葉市、東京都特別区、横浜市、川崎市、相模原市、名古屋市、京都市、大阪市、堺市、神戸市、広島市、福岡市
乙地‥上記以外	
	宿泊費補助額　④
②と③のいずれか小さい額	円
	　	
	申請対象額　　⑤(①＋④)	円		
	補助上限額　　⑥	□　50,000円		
	既に補助を受けた額　⑦	円		
	申請額
⑤と(⑥－⑦)のいずれか小さい額	円
		
	添付書類	□1　刑事裁判への参加が許可されたことが記載された裁判所から交付される「通知書」の写し等、刑事訴訟法第316条の33第1項の規定による許可を受けていることが分かる書類
□2　犯罪被害者が犯罪被害の原因となる犯罪行為が行われた時において、京都府内に住所を有していたことが分かる書類(住民票の写し等)
□3　口座振替依頼書
□4　その他知事が必要と認める書類(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
		代理人申請の場合
	□5　委任状(法定代理の場合にあっては、代理権限を有することが分かる書類)	
		犯罪等により死亡し、又は心身に重大な故障が生じた犯罪被害者の遺族・家族が申請する場合	□6　第1順位の遺族・被害者家族であることが分かる書類(戸籍謄本等)	
		犯罪被害者の配偶者が申請する場合
(婚姻届が未届の場合に限る。)	□7　申請者と犯罪被害者とが事実上婚姻関係にあり、又はあったことが分かる書類(住民票の写し等)	
	交付要件の確認	□次の期日において参加被告事件の刑事裁判の傍聴等を行ったこと。
　　　年　　月　　日、　　年　　月　　日、　　年　　月　　日、　　年　　月　　日
　　　年　　月　　日、　　年　　月　　日、　　年　　月　　日、　　年　　月　　日
□当該費用について国、他の地方公共団体その他の公私の団体による支援を受けていないこと(受けることができると見込まれる場合も含む。)。
□被害者参加人(遺族・被害者家族が被害者参加人であるときは、犯罪被害者を含む。)が暴力団員等でないこと。	
	　以上の内容に相違ありません。
　なお、次のいずれかの事項に該当することとなった場合は、速やかに届け出ます。
　1　加害者又はその関係者から当該旅費について賠償金等を受けたとき。
　2　要綱第7条第2項各号に該当するに至ったとき。
　　　また、私が提供する犯罪被害者等に係る個人に関する情報は、京都府犯罪被害者等支援補助金事業の目的の範囲内で利用すること(関係機関等への照会等に利用することを含む。)に同意します。
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(自署)	

(別添4)
旅行内容申立書
　裁判所	　　　　　裁判所(　　　　　　　支部)	
公判又は公判準備手続に参加した日	　	

　往路	出発日	年　　　　月　　　　日	
	
出発地	□申請者住所地から裁判所まで

□その他の場所から裁判所まで

(その他の場所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

　復路	到着日	年　　　　月　　　　日	
	
到着地	□裁判所から申請者住所地まで

□裁判所からその他の場所まで

(その他の場所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

該当する□の全てにチェック(レ)を入れてください。	□往路又は復路に航空機を利用した。

□交通の途絶等の理由により特別の経路・方法を利用した。

□宿泊をした。(　月　日、　月　日、　月　日)	
　　　添付書類	□旅費の領収書の写し(乗用車のみを利用した場合等、領収書が発行されない場合を除く。)
□宿泊費の領収書の写し
□その他知事が必要と認める書類	
　※裏面に行程表を記入してください。

行程表
(自宅から目的地となる裁判所までの経路と交通手段等を記入してください。)
　	

　以上の内容に相違ありません。

　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者署名