第2号様式(第6条関係)
年　　　月　　　日　　　　　　　
京都府犯罪被害者等支援補助金に係る費用弁償等届出書
　　京都府知事　様
　(提出先：京都犯罪被害者支援センター)
　　私は、令和　年　月　日付けで申請した京都府犯罪被害者等支援補助金について、補助対象経費の要件を満たさなくなったため、京都府犯罪被害者等支援補助金交付要綱に基づき、下記のとおり届け出ます。
記
　該当する項目について記入し、又は□にチェック(レ)を入れてください。
１　申請者	(ふりがな)
氏名	　	
	住所

	〒　　　―

電話番号：(　　　　)　　　　―　　　　　(E-mai1：　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	犯罪被害者との続柄	　	
	□　代理人による申請　(□　法定代理人(□親権者　□未成年後見人　□成年後見人)　／　□　任意代理人)	
	代理人の氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)	　	
	代理人の住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)	　	
	連絡先(法人にあっては、所属等も記入してください。)
	電話番号：(　　　　)　　　　―　　　　　(E-mai1：　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
２　犯罪等による被害の概要	犯罪等の区分	□　犯罪(犯罪に当たる行為)　□　ストーカー行為　□　その他(　　　　　　　　　　　　)	
	犯罪等の日(時)	　　　　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日　(　　　　　　　時ごろ)	
	被害を受けた場所	□　京都府内(　　　　　　市町村　　　　　　区)　　※　府外は対象外	
	犯罪被害者	氏名	(□　申請者氏名に同じ。)　	
		被害を受けた時の住所等	
(□　申請者住所に同じ。)　	
３　届出の事由	□1　加害者又はその関係者から補助金充当経費について賠償金の支払を受けた(この場合には、4に必要事項を記入してください。)。	
	□2　別表に定める補助対象経費の要件を満たさなくなった1以外の事由が生じた。
　　満たさなくなった該当要件とその事由：	
　４賠償金の支払を受けた内容	補助金の区分
	交付決定兼確定日における補助確定額
	今回賠償された賠償金の額
	既に賠償されている賠償金の額(届出済の額)	賠償金の額を除いた補助金の額
	
	□(①)日常生活再建のための転居等に係る費用(運送費等)補助	□(①―1)1回目の転居等に係る補助	年　　月　　日

円	円
	円	円	
		□(①―2)2回目の転居等に係る補助					
	□(②)被告事件への被害者参加に係る費用補助	□(②―1)受託参加弁護士(国選被害者参加弁護士を除く。)に支払った着手金の補助	年　　月　　日
円	円	円	円	
		□(②―2)裁判所への旅費(法定給付分を除く交通費、宿泊費等)の補助	年　　月　　日
円	円	円	円	
５備考