第4号様式
開発行為の施行能力に関する申告書

年　　月　　日　

　　京都府知事　　　　様

申告者(許可申請者)　　　　　　　　　　　　

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　

氏名(名称)　　　　　　　　　　　　　　

　　開発行為を行う者として、許可申請に係る開発行為を施行する能力について、次のとおり申告します。
法律による登録	建設業法
宅地建物取引業
その他	　	資本金

主たる取引金融機関	万円

	
納税額	　	法人税
(所得税)	法人道府県民税
(個人道府県民税)	法人事業税
(個人事業税)	法人市町村民税
(個人市町村民税)	その他
	
	年度
(前年度)	　	　	　	　	　	
	年度
(前々年度)	　	　	　	　	　	
従業員数	事務職　　　人　　技術職　　　人　　労務職　　　人　　　計　　　　人	
過去5年間の開発行為に関する実績	事業名
(工事名)	施行箇所	面積
(ha)	許認可の日付及び番号	着工年月日
完了年月日	工事費
(万円)	
	　	　	　	　	　	　	
　備考　この申告書には、次の書類を添付してください。
　　　(1)　主たる取引金融機関の預金残高証明書又は融資証明書
　　　(2)　申請者が法人である場合には申請をしようとする日の属する年の直前2年間の事業年度の、申請者が個人である場合には申請をしようとする日の属する年の直前2年間の各期間において賦課された各税の種別ごとの納税証明書
　　　(3)　申請者が法人である場合には申請をしようとする日の属する年の直前2年間の事業年度の、申請者が個人である場合には申請をしようとする日の属する年の直前2年間の各期間に係る貸借対照表及び損益計算書(個人の場合にあっては、所得税の確定申告書の写し)