第5号様式
開発行為に関する工事経歴書

　　京都府知事　　　　様

工事施工者　　　　　　　　　　　　　　　　

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　

氏名(名称)　　　　　　　　　　　印　　

工事名	施工箇所	注文者	工事金額	着工年月	完了年月	
　	　	　	　	　	　	
　備考　1　この表は、申請をしようとする日の属する事業年度の直前の事業年度について記載してください。
　　　　2　建設業法に基づく建設業の許可を受けていることを証する書類並びに工事施工者が法人である場合には当該法人の登記事項証明書及び印鑑証明書を、工事施工者が個人である場合にはその者の印鑑登録証明書を添付してください。