様式第18号の12の3(第23条の4関係)

　京都府公安委員会　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

特定小型原動機付自転車運転者講習受講申請書

　道路交通法第108条の2第1項第15号に規定する特定小型原動機付自転車運転者講習の受講を申請します。	
受講日時	　　　　　年　　月　　日　　　　時　　分　～　　　時　　分	
受講場所	　	
講習手数料

(　　　円)