様式第21の4の3(第62条の12の7関係)

京都府公安委員会　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日生

特定小型原動機付自転車運転者講習終了証書再交付申請書

　私は、　　　　年　　月　　日に　　　　　　　　　　　　において特定小型原動機付自転車運転者講習を受講しましたが、下記の理由により、特定小型原動機付自転車運転者講習終了証書の再交付を申請します。
記	
　	理由	□　亡失　　　□　滅失　　　□　棄損

□　その他(　　　　　　　　　　　　　)	　	
	備考