様式第21の5(第62条の16の2関係)

京都府公安委員会　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

自転車運転者講習受講命令書受領書
　私は、　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日までの間に自転車運転者講習を受けるべきことを命令するという内容の自転車運転者講習受講命令書を受領しました。
　また、受講の場所・日時については、
　・　別途調整します。
　・　下記のとおりとします。
記	
　	場所	　	　	
	日時	　　　年　　月　　日	午前

午後	　　　　時　　分から