第2号様式(第5条関係)
年　　月　　日

　京都府知事　様

＜申請者＞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	住所	〒　　　―	
		　	
	氏名	　	
	電話番号	　	

京都府陽子線治療費助成金交付申請書(概算払用)

　　京都府立医科大学附属病院「最先端がん治療研究施設」において行うこととしている陽子線治療について、必要書類を添えて治療費の助成を申請します。

　1　交付申請額等
①　治療費の見込額(注の1)	円	
②　先進医療特約保険等の給付見込額(注の2)	円	
③　助成対象経費(①－②)	円	
④　助成上限額(注の3)	　子育て中の方(注の4)･･･････････････500,000円	
	　上記以外･･････････････････････････250,000円	
⑤　交付申請額(注の5)	円	
　　　注　1　治療費の見込額には、先進医療同意書の別紙に記載の額を記入してください。
　　　　　2　先進医療特約保険等に加入している方は、給付額の見込額を記入してください。加入していない方は、0円と記入してください。
　　　　　3　該当する項目の□にレ点を記入してください。
　　　　　4　治療費の支払日時点で、18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある子どもがいる方をいいます。
　　　　　5　③と④のいずれか小さい金額を記入してください。
　2　助成金振込先(通帳等に記載されているとおり正確に記入してください。)
フリガナ	　	金融機関名	　	
口座名義	　	店舗名	　	
口座種別
(注の1)	普通・当座・その他	口座番号	　	
　　　注　1　該当する項目を○印で囲んでください。
　　　　　2　口座名義が申請者の氏名と異なる場合は、委任状を添付してください。

　3　添付書類
　　【申請者共通】
①　住民票の写し(原本)(注)		
②　先進医療同意書		
③　誓約書兼個人情報の取扱いに関する同意書		
　　　注　先進医療同意書による同意日以降に発行されたものを添付してください。
　　　　　また、住民票の写しは、実績報告時に、再度陽子線治療費支払日以降に発行されたものの提出が必要になる場合があります。

　　【子育て中の方の場合(該当者のみ)】
④　18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある子どもがいる見込みであることを証する書類		
　　　注　子どもと同居している場合：申請者及び18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある子どもの住民票の写し(続柄が記載されたもの)
　　　　　子どもと別居している場合：申請者との続柄を確認することができる書類(戸籍謄本等)
　　　※　先進医療合意書による同意日以降に発行したものを添付してください。
　　　　　また、実績報告時に、再度陽子線治療費支払日以降に発行された書類の提出が必要になる場合があります。

　　【助成金振込先の口座名義が申請者の氏名と異なる場合(該当者のみ)】
⑤　委任状		

　　注　この申請書に添付する書類に該当する項目の□にレ点を記入してください。

年　　月　　日　　

　京都府知事　様

　氏名：　　　　　　　　　　　　　

誓約書兼個人情報の取扱いに関する同意書

　京都府陽子線治療費助成金を申請するに当たって、下記の事項について誓約します。
　また、京都府が、申請事項や下記の事項を確認するため、申請書に記載された情報を京都府立医科大学附属病院から取得することについて同意します。

記

　陽子線治療の治療費を対象とした先進医療特約保険等の給付金を受け取っていないこと、治療費に満たない額の給付金を受け取っている場合は、その金額を申請書に記載していること又は概算払によりこの助成金を受けるべき事情のあること。