第3号様式(第7条関係)
年　　月　　日

　　　京都府知事　様

＜申請者＞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	住所	〒　　　―	
		　	
	氏名	　	
	電話番号	　	

京都府陽子線治療費助成金に係る陽子線治療中止の届出書

　　　年　　月　　日付け京都府指令　　第　　号で交付決定通知のあった京都府陽子線治療費助成金を受けた陽子線治療が中止されましたので、陽子線治療費助成金交付要綱に基づき、下記のとおり届け出ます。

記

　　　助成金の返還額
①　支払済治療費	円　	
②　既交付額(返還額)	円